Даъвогар: Бозиев Лутфулло, истикоматкунандаи нохияи Ҷиргатол, хочагии ба номи Сафар Амиршоев, дехаи Сангвор.
Ҷавобгар: Ҳукумати нохияи Ҷиргатол.

АРИЗАИ ДАЪВОГӢ
оиди ғаириқонуни этироф намудани рад кардани ҷудо намудани қитъаи замин.
Ман дар таърихи «____» _____________с.2001 ба Ҳукумати ноҳияи Ҷиргатол бо аризаи хатти оиди гирифтани китъаи замин, аз хисоби заминхои обии хочагии ________________________________ мурочиат намудам.
Китъаи замини мазкур ба ман ва ахли оилаам барои ташкил намудани хочагии дехкони лозим мебошад.
Бо карори Хукумати нохияи Чиргатол ба ман додани китъаи замин барои ташкил намудани хочагии дехкони рад карда шуд.
Сабабашро дар набудани заминхои холи барои ташкил намудани китъаи замин медонанд, аммо ман бо фикри Хукумати нохия рози нестам, чунки карори Хукумати нохия мухолифи конунгузории Чумхурии Точикистон мебошад.
Зеро _____ ____________________________________________________________________________________(сабаб)

Мувофики моддаи __________ Кодекси Замини Ҷумхурии
Тоҷикистон

ХОҲИШ МЕНАМОЯМ:
Қарори ҷавобгар -Ҳукумати ноҳияи Ҷиргатолро дар бораи рад кардани додани қитъаи замин ба ман ғайриқонуни шуморида шавад.

Замима:

1. Қарори ҷавобгар дар бораи рад кардани ариза дар бораи ҷудо кардани қитъаи замин барои ташкили хоҷагии деҳқонӣ.
2. Далелҳое, ки ғайриқонуни будани Қарорро исбот менамоянд.
3. Нусхаи аризаи даъвогӣ.
4. Квитантсияи пардохти боҷи давлатӣ.

"_____"_____________ 2001 _______________________
(имзо)